• มะเร็งเข้าสู่ระยะแพร่กระจาย(distant metastasis)

• เป็นมะเร็งที่มีการพยากรณ์โรคแย่ เช่น cholangiocarcinoma, lung cancer, esophageal cancer etc.

• มีการถดถอยของ functional status ใช้เวลานั่งๆนอนๆ มากกว่า 50% ของวัน

พิจารณาตามเกณฑ์ต่อไปนี้

• แสดงอาการรุนแรง

  • NYHA Functional class III-IV

  • หอบเหนื่อยขณะทำกิจกรรมเพียงเล็กน้อย เช่น พูด กินอาหาร หรือแม้แต่ในขณะพัก

  • ไม่สามารถออกนอกที่พักอาศัยด้วยตนเองได้

• เข้ารับการรักษาตัวใน รพ. 2 ครั้งขึ้นไปในช่วง 6 เดือน

• ไม่สามารถใช้ยา beta-blocker, ACEI/ARB หรือ ARNI ขนาดที่เคยใช้อยู่เดิมได้เนื่องจากเกิดผลข้างเคียง

• จำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะขนาดสูง(furosemide > 240mg/day) หรือต้องใช้ยาขับปัสสาวะมากกว่า 1 ชนิด

• เกิดผลกระทบต่ออวัยวะอื่นนอกระบบหัวใจและหลอดเลือด

  • มีภาวะ cachexia หรือ BMI < 19kg/m2​

  • CKD stage 4-5, BUN/Cr rising หรือ hyponatremia

  • pulmonary hypertension from left heart disease

• Intracardiac device ทำงานกระตุกหัวใจหลายครั้ง​

• ไม่ตอบสนองต่อการใช้เครื่อง CRT ช่วยรักษา

• จำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม inotrope ทาง IV เพื่อพยุงอาการ

​เข้าเกณฑ์ต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ

• มีสถานะของโรคอยู่ในระดับรุนแรง (FEV1 <30% predicted)

• เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อยๆ (อย่างน้อย 3 ครั้งใน 12 เดือนที่ผ่านมา จากภาวะ COPD exacerbations)

• มีข้อบ่งชี้ของการใช้  long-term oxygen therapy

• MRC grade 4/5 โดยมีอาการหายใจหอบเหนื่อยหลังการเดินระยะ 100 เมตรในพื้นระนาบ หรือทำกิจกรรมอยู่แต่ในบ้านจากข้อจำกัดจากภาวะหายใจหอบเหนื่อย

• มีอาการและอาการแสดงของ right heart failure

• มีปัจจัยอย่างอื่นเหล่านี้ร่วม ได้แก่ เบื่ออาหาร ภาวะซึมเศร้า

• ได้รับ systemic steroids มากกว่า 6 สัปดาห์ เพื่อรักษาอาการของ COPD ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา

​เข้าเกณฑ์ต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ

• ทีมผู้ดูแลประเมินว่าผู้ป่วยอยู่ในปีสุดท้ายของชีวิต (Surprise question)

• ผู้ป่วยเลือกไม่ล้างไต หรือยุติการล้างไต เนื่องจากไม่สามารถทำได้จากภาวะของ co-morbid หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย

• มีอาการทางกายและทางจิตใจที่จัดการลำบากแม้ได้รับการดูแลด้วย renal replacement therapy ที่เหมาะสมอย่างเต็มที่

• มีอาการของไตวาย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน คันตามตัว

• สมรรถนะถดถอย ภาวะน้ำเกินที่จัดการลำบาก

มีภาวะที่เป็นสาเหตุหลายอย่างที่ต้องพิจารณาที่มีผลต่อความรุนแรงของ dementia ตัวบ่งชี้ที่บอกว่าผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะท้ายของโรคได้แก่:

• ไม่สามารถเดินโดยไม่มีคนคอยพยุง และ

• ไม่สามารถกลั้นอุจจาระและปัสสาวะได้ และ

• ไม่สามารถสื่อสารอย่างมีความหมาย และ

• ไม่สามารถทำกิจกรรมในการดำรงค์ชีวิตประจำวัน (ADL)

• Barthel score <3

• ความสามารถในการประกอบกิจกรรมดำรงชีวิตประจำวันลดลง

ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งดังนี้:

• น้ำหนักลด

• มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสวะ

• แผลกดทับระดับ 3/4  

• มีไข้เป็นๆหายๆ  

• รับประทานทางปากลดลง/น้ำหนักลด  

• ปอดบวมจากการสูดสำลัก

• มีการเสื่อมถอยด้านกายและการรับรู้อย่างต่อเนื่องแม้ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่

• มีอาการที่ซับซ้อนและจัดการยาก

• มีภาวะกลืนลำบากที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในปอดและในกระแสเลือดซ้ำๆ มีอาการหายใจหอบเหนื่อยหรือมีภาวะหายใจวาย

• พูดลำบาก มีความลำบากในการสื่อสารและมี progressive dysphasia

ร่วมกับตัวบ่งชี้อื่นๆ เฉพาะโรคดังนี้

Motor Neuron Disease (MND)

• มีการเสื่อมถอยทางกายอย่างมาก

• มีการติดเชื้อในปอดจากการสูดสำลัก 

• มีการรับรู้เปลี่ยนแปลงมากขึ้น เกิดขึ้นเป็นครั้งแรก

• น้ำหนักลด

• มีอาการซับซ้อนและมีภาวะแทรกซ้อนทางคลินิก

• มี vital capacity ต่ำ (< 70% predicted) ตรวจโดย standard spirometry

• มีปัญหาการเคลื่อนไหว dyskinesia ล้มบ่อย

• ไม่สามารถสื่อสารให้เข้าใจได้

Parkinson’s disease

• การรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือต้องใช้ยาหลายขนานและซับซ้อนในการรักษา

• ต้องการการช่วยเหลือในการทำกิจกรรมดำรงชีวิตประจำวัน

• โรคควบคุมลำบาก

• มีปัญหาการเคลื่อนไหว dyskinesia ล้มบ่อย

• มีอาการทางจิตเวช (วิตกกังวล ซึมเศร้า ประสาทหลอน จิตเภท)

Multiple sclerosis

• มีอาการซับซ้อนและมีภาวะแทรกซ้อนทางคลินิก 

• กลืนลำบาก และมีภาวะทุโภชนาการ

• สื่อสารลำบาก เช่นพูดลำบาก อ่อนล้า

• มีการรับรู้สูญเสีย เริ่มมี dementia